Salud Comunitaria y Salud como DDHH: dos concepciones en política de Salud Mental

Por Héctor Fenoglio[1]

Exposición en el Foro sobre los «Dispositivos de Salud Comunitaria» en el 5º Encuentro Nacional de Prácticas Comunitarias en Salud (ENPCS) realizado en la ciudad de San Carlos, Valle de Uco, Provincia de Mendoza, Argentina, los días 27 y 28 de Noviembre de 2015.

1.- Es peor el remedio que la enfermedad.

El mayor problema que enfrentamos en el ámbito de la Salud Mental no es la llamada enfermedad mental sino el supuesto remedio con que se abordan los padecimientos mentales, es decir, el Modelo Médico Hegemónico (MMH).

El gran problema del Modelo Médico consiste en que:

1. a) Transforma todo padecimiento mental en un asunto MEDICO, es decir, considera a los padecimientos mentales como una ENFERMEDAD. Por ejemplo, el DSM-5 (último Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría) considera como trastorno mental hasta los duelos por la muerte de seres queridos.
2. b) Aborda y trata estos padecimientos mediante la MEDICALIZACIÓN. Si bien la MEDICACIÓN puede ser una praxis necesaria y legítima en el marco de un abordaje transdisciplinario, la MEDICALIZACIÓN, en cambio, centra todo abordaje en la administración de psicofármacos como único o principal tratamiento, asentado en una concepción fuertemente organicista y cientificista.

Según el informe del SEDRONAR 2012, casi el 20% de la población argentina consume tranquilizantes (benzodeazepinas) de manera habitual, y casi el 3%  antidepresivos, lo que configura un grave problema de “consumo problemático de drogas legales” administradas por profesionales de la salud. El 80% de este consumo no es administrado por psiquiatras sino por médicos de las más diversas especialidades: clínicos, pediatras, traumatólogos, etc.

Cuando definimos al modelo médico como HEGEMÓNICO, no nos referimos solamente al inmenso poder económico y político de la industria, y de las empresas de seguro médico, sino también, y de manera especial, a su casi pleno dominio en el terreno cultural y científico. El Modelo Médico hegemoniza las actitudes, costumbres e ideas de toda la población, tanto de los profesionales como de los usuarios. El MMH en salud mental, por ende, no se reduce a la praxis psiquiátrica sino que alcanza también a los psicólogos, trabajadores sociales y otras disciplinas vinculadas a la salud mental.

Desde este panorama, hay que señalar una confusión, de buena fe, muy común entre aquellos que luchan contra el MMH: aún hoy se sigue pensando que las internaciones son el núcleo duro y el eje de la práctica del MMH en salud mental, sin registrar que ese eje fue reemplazado, en las últimas décadas, por la praxis medicalizadora. Las internaciones fueron el eje de la praxis del MMH porque, aun cuando siempre afectaron a un porcentaje minoritario de la población con padecimiento mental, sin embargo era el recurso médico extremo, disciplinario y de exclusión, por excelencia. Si el recurso al “chaleco de fuerza” está declinando, no es porque el Modelo Médico haya realizado una revisión superadora de su práctica, sino porque lo ha sustituido por el “chaleco químico”. Este giro, en parte, se debe al desarrollo de nuevos psicofármacos, pero, principalmente, se debe a que el “chaleco químico”, además de ser efectivo para el control social, es mucho más económico para las empresas de seguro médico y para los Estados, además de ser un pingüe negocio para los laboratorios medicinales.[2] El resultado de este cambio redundó en que las principales instituciones sociales responsables del cuidado de los padecientes mentales –los Estados y las empresas de seguro médico–, ahora descargan su responsabilidad en las familias, las que son abandonadas a su suerte.[3]

2.- El Estado y el Modelo Médico Hegemónico.

Equivocadamente se identifica al MMH con la gestión privada de la salud, las que trafican la salud como una mercancía más. Es claro que la medicina hoy es una gran industria cuyo objetivo es el mismo de toda empresa capitalista: obtener la mayor ganancia, en el menor tiempo y con la menor inversión posible. Esto es lo que acontece hoy en la industria médica, que se desarrolla en dos sectores plenamente articulados: por un lado, las gigantescas empresas transnacionales de seguro de salud (las llamadas pre-pagas en nuestro país), que dominan tanto el mercado mundial como el local; por otro, los laboratorios medicinales y las empresas de tecnología médica transnacionales, de dominio absoluto en el mundo.

Ante esta situación desesperante es muy común caer en el apuro de que, para dejar atrás y superar el MMH, alcanzaría con que la propiedad y la gestión de la industria médica sean estatales, donde la salud no sea considerada un bien transable y la gestión no esté centrada en la ganancia. Esto, sin embargo, es una desgraciada ilusión. Alcanza con echar una mirada a la historia reciente de la medicina en lo que fueron los países del socialismo real (URSS, etc.) para ver que, aun cuando la propiedad de la industria médica era Estatal y la gestión no estaba centrada en la ganancia, el MMH fue llevado a su paroxismo: fue tanto o más cientificista y hegemónico como en cualquier país capitalista.

Pero no hace falta ir tan atrás ni tan lejos, alcanza con echar una mirada a nuestro alrededor, en Argentina, para ver que hasta hoy la propiedad y la gestión Estatal de la salud mental –con gobiernos neoliberales o progresistas–, estuvo y está manejada casi en su totalidad por el MMH, tanto sea en los manicomios del Estado como en el plano asistencial ambulatorio en los Hospitales Generales.

La gestión del Estado puede ser, sin duda, una condición necesaria, pero en absoluto es suficiente para el desarrollo de la salud comunitaria. Para ello debe ponerse en consideración y debate de qué tipo de Estado estamos hablando, pues no es lo mismo un Estado donde la clase política y los funcionarios son los dueños y señores de las decisiones y de la gestión, que un Estado sustentado en la participación, gestión y control popular. Cuando la praxis del Estado –siempre subordinada a intereses partidarios– se halla escindida de la praxis comunitaria, excluyendo todo control popular y toda participación “desde abajo”, tanto en la planificación como en la gestión, la gestión se burocratiza y queda en manos de políticos y funcionarios quienes toman y manejan los organismos del estado como si fueran su “propiedad privada”. Esto es moneda corriente tanto en los países capitalistas centrales como en los países dependientes.

3.- La Salud como Derecho Humano.

Ciertamente, el planteo de que “La Salud es un Derecho” se opone y supera ampliamente al planteo de que “la salud es una mercancía”. Pero también es cierto, como lo atestiguan muchísimos ejemplos históricos de Estado de Bienestar (Canadá, Inglaterra de post-guerra, etc.), que la salud como un derecho garantizado por el Estado no altera sustancialmente la lógica capitalista ni, menos aún, conduce a la superación del MMH.

La “evolución” de los DDHH de “primera generación” hacia los DDHH de “nueva generación”, es decir, el pasaje de que el Estado debe garantizar los DDHH políticos y civiles “individuales” a garantizar los DDHH “sociales”, ha implicado, sin duda, un significativo avance. No es lo mismo que el Estado garantice el derecho de propiedad de una casa o el de trabajar libremente, a que deba garantizar el acceso efectivo a ser propietario o de usufructuar de una casa o garantizar el acceso efectivo a un trabajo. De igual manera, no es lo mismo que el Estado garantice el derecho a la salud, a que deba garantizar el acceso efectivo a la salud al conjunto de la población. Este cambio constituye, aun cuando los derechos no se hayan concretado efectiva o plenamente, un salto sustancial interno en la concepción de los DDHH. A lo que apuntan los DDHH de nueva generación, entonces, es que el Estado debería garantizar el acceso efectivo a la salud.

En el campo popular hay, sobre esto, acuerdo unánime –y no solo en salud, sino en todos los ámbitos: trabajo, vivienda, educación, etc.

La primera gran diferencia con la política de concebir la Salud como DDHH es que la Salud Comunitaria denuncia que los Estados se quedan, no solo en Argentina sino en todo el mundo, en un plano meramente declarativo y enunciativo de los DDHH de nueva generación; es decir, a pesar de que declaran la responsabilidad del Estado al respecto, en la realidad nunca los llevan a la práctica.[4]

Ahora bien, en relación a garantizar el acceso efectivo a la salud mental, hay que reconocer que el Estado argentino ha venido “garantizando”, desde hace muchos años aunque con notorias falencias, el acceso gratuito a la salud mental: ofrece los manicomios y los servicios de salud mental de los Hospitales Generales como lugar de recuperación de la salud; y, en los últimos años, también garantiza el acceso gratuito a los psicofármacos mediante el “certificado de discapacidad”. O sea: el Estado argentino viene garantizando el acceso gratuito a la salud mental de la población, pero de acuerdo a los parámetros del Modelo Médico Hegemónico. Esta es la segunda gran diferencia de la Salud Comunitaria con la política de la Salud como Derecho.

Hablar, entonces, simplemente de “Derecho a la Salud”, en abstracto, sin establecer de manera concreta qué entendemos por prácticas de salud es, por lo menos, confuso, y por lo más, peligroso.[5]

Así como el MMH ya no se caracteriza, como establecimos, por las internaciones, tampoco se reduce a la medicalización. Ambas malas praxis no constituyen su esencia sino la manera histórica en que se realiza su concepción de base. Aunque no llegue a internar ni a medicalizar, la praxis del modelo médico hegemónico (“discurso médico”) es profundamente disciplinador, ordenador psico-social, normalizante y moralizante. Se arroga el derecho de saber y de establecer qué es salud y qué es enfermedad mental, qué conductas son sanas y cuáles enfermas, qué pensamientos son sanos y cuáles enfermos, incluso se atribuye el derecho de establecer qué está bien y qué esta mal en la vida de cualquiera. Más que una práctica terapéutica es, sin metáfora, una verdadera práctica micro-política, una auténtica militancia psico-política amenazante, con efectivos poderes represivos ideológicos y jurídicos sobre todos: pacientes, familiares y sociedad. Y si bien este carácter normalizador psicopolítico brilla por su evidencia en la figura del psiquiatrón autoritario, no es para nada ajeno –aunque sea menos visible y por ello más peligroso– a la figura del profesional psi progresista, amigote y “buena onda”, más allá de la disciplina que practique, pues ambas figuras basan su lugar profesional y su praxis en el mismo fundamento normalizante y moralizador. Así como en algunas operaciones matemáticas el orden de los factores no altera el resultado, el dominio de la modalidad autoritaria o de la modalidad bonachona y paternalista no altera el fundamento disciplinador que se manifiesta, sin decirlo de manera explícita, en una disposición descalificadora que se podría resumir en: “¡ojo!, yo soy el sano y vos el enfermo”. Aquí radica el fundamento ideológico del MMH, el que hace posible y necesaria, entre otras malas praxis, las internaciones y la medicalización.

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, en relación al abordaje comunitario, es un claro ejemplo tanto del vicio de quedarse en la mera declaración enunciativa como de no atacar, principal y decisivamente, a la medicalización y a la concepción de base del MMH con medidas y disposiciones sanitarias comunitarias con “fuerza de ley” –y no tan solo “promoverlas”. Si bien muchos compañeros que impulsan la plena implementación de la LNSM reconocen, como nosotros, estas limitaciones de la ley, siguen pensando que, aun así, dicha ley es un “programa” político en salud mental que, aun sin “fuerza de ley”, sintetiza los objetivos de nuestra la lucha. Ante esto hay que señalar dos asuntos. Por un lado, hay que recalcar que la LNSM no es un “programa” que apunte a la abolición del MMH, sino al resguardo de DDHH de los compañeros internados. Por otro lado, ni cien leyes ni mil “programas” alcanzan, ni de lejos, a modificar la realidad efectiva del MMH. Aun cuando el mejor “programa” sanitario fuera sancionado como ley, no puede imponerse por “fuerza de ley” a los directores, a los funcionarios, profesionales, trabajadores, familiares y hasta usuarios de las  instituciones de salud mental, quienes por centenas de años vienen sosteniendo al MMH de manera ingenua o deliberada. En esto, estoy seguro, todos estamos de acuerdo. El grave y peligroso riesgo es –y veo que eso está ocurriendo– que la sanción de una ley instale y promueva la ilusión de que una ley puede cambiar la realidad, que una vez sancionada el Estado o alguien la “aplicará” sin ser necesaria nuestra participación. Una y otra vez hay que insistir en que solo un profundo cambio político y cultural, que solo la organización y transformación de todos los actores comunitarios, desde los directores hasta los usuarios de los servicios de salud, puede abolir al MMH. Nunca, como en este caso, se ha visto la unidad y hasta la identidad de dos cuestiones aparentemente separadas: la transformación política, y el acceso real y efectivo a la salud. Y esto también lo sabemos todos.

Hay, entonces, que declararlo de manera clara y alto: las leyes no curan.

4.- Una comunidad que no se empodera, es una comunidad enferma.[6]

La Salud Mental Comunitaria no consiste en lograr el acceso generalizado a la salud mental que ofrece el MMH, sino en subvertir y sustituir, en la práctica, dicho modelo.

Se me objetará que este es un asunto político y no un asunto de salud, a lo que respondo: acuerdo que es un asunto político, pero desacuerdo en que no sea un asunto de salud. Hace ya tiempo que dejamos atrás –el psicoanálisis es una referencia imprescindible– las malsanas dicotomías sobre si la salud mental es un asunto individual o social, si es algo interior o exterior, subjetivo u objetivo, dicotomías en las que el MMH irremediablemente se debate. La Salud Mental Comunitaria es un proceso integral de prácticas de sanación, salvación, liberación, des-alienación, hacer conciente lo inconciente y varias fórmulas más, y solo puede darse subvirtiendo los modos de producción de sujetos propios del capitalismo.

He perdido ya la cuenta de las veces que me han hecho el reproche de que todo esto está muy lindo, pero que por ahora es imposible, que es un objetivo a futuro y que mientras tanto hay que luchar por lo posible. Percibo, en quienes hacen este reproche, que desean e imaginan un futuro revolucionario, donde el Estado garantizará un estado de plena salud mental. Esto, sin embargo, y duele decirlo, es una ilusión. Quiero decir, es una idea deseada-imaginada que nada hoy indica que pueda llegar a realizarse. Y aun cuando se diga que funciona como utopía que da fuerzas a la lucha, nos encierra en una lógica viva de medios y fines ajena a la perspectiva emancipadora. Bien que se puede hacer lo que queremos, sentimos y tenemos que hacer, basándonos en la fuerza inmanente de nuestras vidas –y creo que es así como realmente lo hacemos, aunque no lo sepamos–, sin apelar a objetivos trascendentes, como el Cielo de los creyentes.

Insisto: hoy es totalmente posible llevar adelante una práctica que subvierta el MMH. Esto no quiere decir, lo que es obvio, que sea posible transformar todo el sistema de salud dominado por el MMH; pero esa realidad no implica que no sea posible desarrollar hoy una praxis de Salud Mental Comunitaria. Con todas las limitaciones y todas las dificultades que conocemos –y otras que ni siquiera imaginamos. Sin embargo es totalmente posible y necesario subvertir el MMH, y desarrollar la Salud Comunitaria en la magnitud y calidad que podamos. Esto es posible y es realista, no apunta ni se apega a ninguna ilusión futura, no busca alcanzar ningún ideal; simplemente subvierte, en el orden de lo posible, una realidad que nos enferma a todos, sin excepción.

El MMH se fue incrustando en nuestros cuerpos, costumbres y pensamientos a lo largo de nuestras vidas, como pacientes o profesionales, desde el parto hasta la formación universitaria. Es por ello que, los que luchamos por una SALUD COMUNITARIA, no consideramos que podemos estar exentos de la hegemonía del modelo médico; al contrario, reconocemos estar  atravesados por el mismo hasta los huesos.

Es por ello que a la SALUD COMUNITARIA no la entendemos como un modelo de praxis ya constituida, que se enfrenta limpia, pura y ya acabada contra el MMH, al que simplemente habría que suplantar, sino que la entendemos como un trabajo arduo y constante por superar la hegemonía del MMH en nosotros mismos, como profesionales o como usuarios. Y si lo hacemos, es porque lo reconocemos como algo dañino y enfermante para todos, usuarios y profesionales.

Como profesionales reconocemos que el MMH nos vuelve burócratas de la salud, pues nos induce a aplicar un saber y una práctica ajena a nosotros; nos deshumaniza, pues el MMH toma el sufrimiento humano como un objeto y profesionalmente nos vuelve crueles e inhumanos; nos enfrenta entre nosotros exteriormente y nos disocia interiormente, al considerar que el sufriente tiene una enfermedad o problema del cual somos ajenos y que no nos afecta en absoluto.

Que la SALUD COMUNITARIA no sea una praxis ya constituida y acabada que se levanta contra el MMH para simplemente suplantarlo, no debe entenderse en el sentido de que recién está naciendo y le resta crecer y madurar, sino que, por esencia, es una praxis nunca acabada y cerrada, pues expresa la apertura, la incompletitud y la inconsistencia de la vida misma, de la vida comunitaria de la que somos parte.

La SALUD COMUNITARIA no será nunca un saber y una praxis ya constituida y acabada que es “aplicada” por profesionales a los problemas de la comunidad desde afuera. Si bien los profesionales, en tanto agentes de salud comunitaria, ofrecemos nuestros servicios a la comunidad basados en nuestra preparación técnica y experiencia propia, no trabajamos “para” la comunidad como si fuera “para otros”, “para ellos”, para una comunidad que tiene problemas ajenos a los nuestros. Los agentes de salud comunitaria trabajamos en y desde la comunidad a la que pertenecemos, y los problemas de nuestra comunidad también nos atraviesan como a cualquiera. Los agentes de la salud comunitaria no somos los “sanos” que vamos a curar a los “enfermos”. Los problemas de nuestra comunidad son nuestros propios problemas. En nuestra praxis no escindimos nuestra condición de persona miembro de la comunidad de nuestra condición de profesional de salud, sino que las reunimos y las reconciliamos en nuestra praxis.

La comunidad, por último, no es el conjunto de gente que vive en un barrio, en un territorio, en el sentido de una zona geográfica, jurídica o política; si queremos hablar de territorio en todo caso se trata de un territorio común de asuntos y problemas que nos atraviesan a todos los que somos parte de esa comunidad, seamos cercanos o lejanos en sentido geográfico.

La SALUD COMUNITARIA es, por todo esto, sinónimo de poder y organización popular, de empoderamiento de todos y cada uno, sin esperar que nada ni nadie nos venga a salvar.

Muchas Gracias.

[1] Héctor Fenoglio, psicoanalista, Director del Centro de Salud, Arte y Pensamiento LA PUE,RTA, de Buenos Aires; es uno de los principales referentes del ENCUENTRO NACIONAL DE PRÁCTICAS COMUNITARIAS EN SALUD (ENPCS).

[2] Este proceso no se ha desarrollado sin contradicciones entre las empresas de seguro médico, que quieren gastar lo menos posible, y los laboratorios medicinales, que quieren vender lo máximo posible.

[3] Ley Nacional da Salud Mental  Nº26.657 se centra y limita al resguardo de los DDHH en las internaciones psiquiátricas; ignora, de esta manera, tanto el problema de la medicalización como los otros problemas sanitarios que, comparados con las internaciones, son de una escala muchísimas veces mayor, tanto en frecuencia como en porcentaje de incidencia en la población. Por ello es que, aunque es un avance, lo consideramos muy limitado; por otro lado, no la consideremos una real ley de salud mental sino, más bien, de resguardo de derechos civiles. Al respecto, consultar mi artículo “Avances y límites de la Ley Nacional de Salud Mental” en www.centrolapuerta.com.ar

[4] La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 es un ejemplo de esto en relación al abordaje comunitario.

[5] Esta limitación del paradigma de “la  política de DDHH” en salud mental, consistente en la mera exigencia de que el Estado debe garantizar la salud en abstracto sin especificar el sentido concreto de la misma, no solo se extiende a todos los otros ámbitos de la salud sino, también, a todos los demás ámbitos de exigencia de cumplimiento de DDHH por el Estado: el trabajo, la educación, la vivienda, urbanismo, etc.

[6] Se me ha cuestionado el uso de la palabra “enfermo” por ser propio del MMH. La etimología de “enfermo” es “in-firme”, no firme. Ese es el sentido que le doy.